Señor Juez Letrado de Familia de …… Turno
………………………………………, con domicilio en……………………..de esta ciudad………………………………..(teléfono fijo …………. y celular……..…………) constituyendo domicilio físico en…………………………………..y electrónico………………………………., con el patrocinio letrado del doctor…………………………………………………………., (matrícula……………..teléfono fijo……… celular………………………………………., correo electrónico…………………………………………………..) al Sr. Juez, vengo y digo
I. Objeto. Legitimación.
Que en mi carácter de (madre, padre, hermano, hermana, hijo, hija, otro parentesco, administrador del consorcio, conviviente, vecino, afectado) y de conformidad con lo dispuesto por el art 30 de la Ley 19529, concordantes, SOLICITO SE DECRETE LA INMEDIATA EVALUACIÓN Y EN SU CASO LA INTERNACIÓN Y TRATAMIENTO PSIQUIATRICO INVOLUNTARIO de ……………………….., CI………, con domicilio/residencia actual en……………………...Teléfono………………………
Debido a la urgencia de esta presentación con carácter cautelar pido que se tenga por afirmada mi legitimación/personería bajo juramento y responsabilidad y que se me otorgue eventualmente un plazo para acompañar las constancias documentales respectivas (partidas y/o libreta).
II. Hechos.
Que……………………,padece de una patología mental evidente, que lo ha llevado a adoptar conductas de claro riesgo para sí y para otras personas. No tiene conciencia de su enfermedad y se niega a recibir voluntariamente tratamiento médico psiquiátrico.
En los últimos tiempos se han sucedido diversos comportamientos que son un claro indicador de su falta de salud mental. Por ejemplo……………………………….
En cuanto a su familia……………………………..(explicar por qué el que hace la denuncia es el único que puede hacerlo o el que está en mejores condiciones).
A los fines que correspondieran informo que…………………se encuentra/encontraría afiliado a la mutualista …………………………con el número……………………….., por lo que en su caso solicito que la internación se lleve a cabo en el establecimiento que determine su prestador de salud al que pertenece.
IV. Petitorio.
Sin perjuicio de las facultades del Sr. Juez actuante solicito que se ordene la evaluación de………………………………...en el lugar en el que el magistrado disponga
Durante la Internación se disponga la concurrencia al lugar y realización de un informe de dos médicos psiquiatras o legistas, quienes deberán establecer diagnostico y tratamiento a seguir
Para el caso de que el paciente no requiera un tratamiento mediante internación después de la evaluación por los profesionales forenses, el equipo deberá indicar los términos y condiciones para un tratamiento ambulatorio
Se autorice el ingreso al domicilio, y uso de cerrajero, autorizándose al suscripto y/o mi letrado para el diligenciamiento en caso de que oponga resistencia y para precisar lugar de realización de la diligencia..
Proveer de conformidad